ercp手术为什么不在报销范围(医务人员在费用管理中的注意义务判定标准刍议 | 医法汇)

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案例一

2018年9月某日晚23时，患者郑某因“恶心、呕吐、中上腹痛1小时”就诊某医院急诊外科。急诊外科请外科二线及肝胆外科专科会诊，诊断“胆管梗阻、胆管扩张”。急诊外科结合肝胆外科意见，请消化内科会诊。消化内科会诊于次日11:12预约手术，同时认为该患者术后应留院观察，符合住院指征。因手术部分耗材属于自费项目，术前与患者签署了自费项目协议书。12:43医师为其开具检查费用。13:03患者入手术室行经内镜逆行胰胆道造影（ERCP）检查，16:45患者出手术室，16:50消化内科嘱急诊外科医师为患者开住院单，17:21患者收入消化内科病房。后经治疗，患者痊愈出院。

患者家属于11月某日至该院医患办投诉，认为当日消化内科行ERCP术的费用（共3万余元）计费错误，该部分费用应该属于住院费用，但是却计入了门急诊费用。患者当年度门急诊费用已经花费了1.5余万元，而门急诊的医保报销上限为2万元，导致其至外院门诊就诊时发现门急诊医保费用已超上限，此后患者所有后续门诊就诊均无法按医保报销。患者认为，自身是就诊次日才行手术治疗，说明当时的病情并未紧急到须立即手术而来不及办理住院手续的程度。医院没有提前开具住院手续，而在ERCP术结束后才开具住院。患者本年度前10个月门急诊日常医疗费用才花费1.5余万元报销金额，剩余报销金额本完全能够满足患者本年度最后两个月的医疗费用，但因为此次手术费用而导致全部需要自费负担。而且ERCP术费用若按照住院费用报销，其报销比例也高于门急诊费用。因此，患者要求医院对其后续看门诊超上限无法报销的部分及ERCP术相关费用记在门急诊导致降低报销比例的部分（共计约2万余元）予以赔偿。最终，医患办与患者反复沟通，同意以医院赔偿其1万元解决争议。

案例二

2014年10月某日，某患者因患“非小细胞肺癌”在某医院住院化疗。医师需要使用“注射用培美曲塞二钠”700mg静脉注射，但该药为500mg/支（13397元/支），故医师医嘱只能开具两支500mg该药品，尽管会造成300mg药品的浪费。医嘱传递至药房，药师经查发现医院新购置有100mg/支（3817.35元/支）剂型的相同药品，可以使用1支500mg及2支100mg配置成700mg，从而避免药物浪费，同时能够降低5763元药费。但由于药师与医师在沟通中存在误会，导致最终药师仍然是按照2支500mg药品进行配置，导致了额外的费用支出。

患者对医务人员间的沟通不当导致额外的费用支出表示不满，要求医院将额外的费用退费。最终，医患之间经过协商，医疗机构赔偿患方5763元药费差额解决争议。

责任分析

两个案例中，患者对于医疗机构及其医务人员的诊疗行为本身并无异议，患者本人也未发生人身损害，而是认为医务人员在诊疗行为之外的费用管理行为存在过错，导致其额外费用支出。根据《侵权责任法》第2条，侵害民事权益，应当依法承担侵权责任。其中，民事权益包括人身、财产权益。同时根据第54条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，医疗机构及其医务人员有过错，导致患者单纯财产损害的，也应承担赔偿责任。分析此类案件的构成要件，其核心在于判定医疗机构及其医务人员是否存在过错。以下，则重点分析导致患者单纯财产损害的费用管理过错判定。

关于诊疗过程中的费用管理要求，我国在相关法律法规中的规定内容有限。《医疗机构管理条例实施细则》第88条对“特殊检查、特殊治疗”的概念进行了明确，其中包括收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。《侵权责任法》第55条、《医疗机构管理条例》第33条均规定，需要实施特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。《侵权责任法》第63条规定，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。《处方管理办法》第4条规定，医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。《社会保险法》第31条规定，医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。由此可见，我国现行法律法规仅对大额检查治疗的知情同意以及过度检查的法律责任进行了明确。

但在实践中，判定医务人员是否在费用管理中存在过错，不能仅依靠上述法律法规作为标准，而应当从医务人员注意义务标准方面来进行判定。注意义务抽象地说，是指不使损害结果发生，而使意识集中、谨慎行事的义务，包含结果预见义务和结果避免义务。医务人员应预见自己的行为可能引起患者额外的费用支出，并且应该避免此类额外费用的发生。注意义务应当包括两个主要方面：一方面是法律法规所规定的注意义务；另一方面是按照合同性质而产生的注意义务。后者也是司法实践中最常见的一种注意义务。本文所分析的费用管理义务，同样包含以上两个方面。既包含法律法规要求的知情同意和避免过度检查，也包含医务人员因与患方建立医疗服务合同关系，出于一般医疗专业水准而应具备的责任心，保障合理费用支出，避免财产损害。

因此，在案例一中，我国任何法律法规并未规定ERCP术必须住院开展，门急诊不能开展。但患者作为基本医疗保险的参保人员，合理享受医疗保险待遇也是其应有的权利。在医保定点医疗机构工作的医务人员，理应掌握本地区的医疗保险管理政策及报销比例等信息。医务人员在明知患者符合住院指征，且术后应留院观察的情况下，应该先办理住院手续在为其进行手术。这代表着一般医疗专业水准而应具备的责任心。医务人员的行为虽无违法违规，但应该能预见自身的行为会导致患者报销待遇的减少及额外的费用支出而未能预见，应该避免而未能避免，则存在注意义务不足，应认定医务人员存在过错，承担相应的财产损害赔偿责任。

案例二则更为典型。医务人员在明知可以有更为合理的药品配置方案时，却按照其他方案配置药品，导致无谓的药品浪费与费用支出。其行为存在过错，应承担相应的财产损害赔偿责任。

关于费用管理过错的赔偿标准，根据《侵权责任法》第15、19条，参考《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》，医疗机构及其医务人员违反诊疗规范对患者实施不必要的检查，导致患者支出不必要的检查费用，患者一方有权要求医疗机构退还。因此，医疗机构及其医务人员未尽到费用管理中合理的注意义务，导致患者不必要的支出，患方有权要求医疗机构退还。此时，应先确定在正常情况下治疗此种疾病所应采取的合理必要措施，包括用药、检查和手术等，然后核定大致的医疗费用，或者确定在政策范围内合理的报销费用。没有其他合理理由，明显超出这一标准的部分，可以认定为不合理费用，应予赔偿。

刍议

在工作实践中，不同于诊疗过错认定可以有法律法规、诊疗规范、临床指南等作为判定标准，费用管理过错的认定则相对较为复杂。即便其未造成患方人身损害，也并不存在诊疗过错，单纯费用管理过错的判定标准也依然存在分类多元、整合并存的特征，学界对此也存在不同意见。本文对此尝试进行分类刍议。

总体上看，费用管理过错的损害结果是患方的财产损害。总体上，可以划分为支出增加、报销减少、告知不足三种类型。

在导致支出增加的费用管理过错中，包含了计费错误和过度医疗两种类型。

计费错误，是指单纯在诊疗活动中由于项目、价格、数量计算错误而导致的支出增加。常见的包括多计项、错计项、多计价、错计价、多计数等。该过错行为的判定标准通常根据的是实际使用情况、物价管理政策、财务收费制度、价格收费标准等。

过度医疗，是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗伦理注意义务，违反国家关于保护民事主体合法权益不受侵害的法律规定，故意或过失实施了远超患者疾病实际所需程度的诊疗行为，给患者及其近亲属造成损害的侵权行为。过度医疗的动机存在多种因素，因此学者杜治政将其概念简化为，“多种因素产生的超出疾病真实所需的诊疗行为”，但其中最主要的因素仍然是利益因素。常见的过度医疗行为包括，“大检查”、“大处方”、“小病大治”、重复检查、诱导自费项目、诱导高价项目、长时间住院等不同形式。过度医疗应与防御性医疗进行鉴别。虽然防御型医疗也表现出在治疗活动中运用不适当的检查治疗方式、给患者使用不适宜的药品药量等等现象，但其主观态度与过度医疗是有一定区别的。过度医疗往往是为了盈利的目的，但是防御性医疗的目的是为了避免医疗风险和诉讼风险。它作为一种诊疗过程，并非医学疾病本身的需要，而是为了构造一个完整的防御体系，以应付可能的医疗诉讼，包括积极性防御和消极性防御。因患者病情的不确定性、医生经验及知识水平的差异、治疗方案的多元化等原因，过度医疗的判定标准，即所谓适度与过度之间——“度”的判定，在实践中存在一定困难，医生在其中掌握着一定程度的自由裁量权。因此，不同于医疗侵权过错通常为过失，而过度医疗中的过错通常为故意。医务人员未能按照医疗良知、医疗道德要求的高度注意义务，提供符合当时诊疗水平的诚信、合理的医疗服务，即一种特定的医疗伦理过失。在过错标准认定上，应从合理性和必要性两方面进行判断，同时也要结合患者的特异性与当时的诊疗水平。合理性认定标准，是依据诊疗常规、临床指南、操作规范等行业规范。必要性认定标准，则应综合是否符合预期效果、患者当时的病情及急危重程度、一般医疗专业水准的认知、患者的知情同意等进行认定。不合理且不必要的诊疗行为，则符合过度医疗。本文案例二则属于此种类型。

导致报销减少的费用管理过错，主要是由于未尽合理注意义务、未按照安全有效经济原则、违反医疗保险政策等原因，导致患者所产生的医疗费用无法充分享受报销待遇。其判定标准一方面以医疗保险相关政策为依据，另一方面以一般医疗专业水准为依据，同时也要结合患者的特异性与当时的诊疗水平。常见的包括不符合医保药品适应症用药、超说明书用药、分解住院、门诊开具入院检查等。本文案例一则属于此种类型。但是，部分地区患者异地就医时，仅急诊费用可报销，而患者不能仅为了报销而均至急诊就医，故门诊正常就医的费用无法报销不能被认定是医疗机构费用管理过错。

导致告知不足的费用管理过错，是指根据相关法律法规，医务人员在采取收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗、使用高值自费医疗器械设备耗材、超范围使用医疗器械设备耗材、超说明书用药时，未提前向患方进行充分告知，未取得患方的知情同意。医务人员应告知的内容包括项目价格、自费比例、拟使用数量、总价、可替代方案等。对于本可以报销，而因超范围、超说明书使用导致无法报销的药品、器械、设备、耗材时，医务人员应说明使用理由、风险、替代医疗方案，并取得患方知情同意。此类费用管理过错，部分会伴随过度医疗而存在，如诱导患方使用自费项目却未告知其替代方案。

综上，医务人员费用管理中的注意义务是应为患者提供安全、有效、经济、适度的医疗服务，应考虑以下几方面的因素：①符合患者当时实际需求最必要的，因人而异、因地而异，同时应考虑患者病情、承受能力等方面；②符合诊疗规范，诊疗方案是现有条件下最合理的；③符合各项政策法规，在同等疗效情况下，经济耗费是最小的，报销比例最大的；④对患者的侵害是最小的，无伤害或伤害最小，无痛苦或痛苦最小，能药物能治疗的尽量不要动手术，肢体、器官能保留的要尽量保留；⑤最便捷可及的。如果双方另有约定，则应依约治疗，但约定不能违反法律的强制性规定，也不能违反公序良俗。

注释：

1、王岳.医事法[M].北京:人民卫生出版社,2009:66.

2、王岳.医事法[M].北京:人民卫生出版社,2009:66-67.

3、李传良.法视野下的过度医疗行为分析[J].法律与医学杂志,2006(02):98-103.

4、李雨旋,张凌竹.论过度医疗侵权责任[J].长春理工大学学报(社会科学版),2018,31(04):30-34+41.

5、杜治政.过度医疗、适度医疗与诊疗最优化[J].医学与哲学,2005(7):1.

6、冯彦.过度医疗的成因以及相关概念辨析[J].法制博览,2019(04):235.

7、刘琮,杨秀群,胡正路.防御性医疗行为研究进展及启示[J].医学与哲学(临床决策论坛版),2006(08):58-59.

8、李雨旋,张凌竹.论过度医疗侵权责任[J].长春理工大学学报(社会科学版),2018,31(04):30-34+41.

9、郑吉喆.过度医疗的司法认定[J].中国卫生人才,2018(07):54-57.

10、丁烨敏.评议《侵权责任法》中的过度诊疗侵权--以便于当事人诉讼为视角[C].//2010年博鳌法学论坛暨第七届法官与学者对话民商法论坛论文集.2010:385-389.

作者：

樊荣 万晓君 清华大学附属北京清华长庚医院

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