牙列缺损的可摘局部义齿修复

第一节 传统可摘局部义齿修复 概 述

可摘局部义齿(removable partial dentures，RPD)是利用天然牙、基托下黏膜和骨组织作支持，依靠义齿的固位体和基托来固位，用人工牙恢复缺失牙的形态和功能，用基托材料恢复缺损的牙槽嵴、颌骨及其周围的软组织形态，患者能够自行摘戴的一种修复体。目前可摘局部义齿仍然是我国牙列缺损常用的修复方法。

一、可摘局部义齿的适应证和优缺点

(一)适应证

可摘局部义齿的适用范围极其广泛，从个别牙缺失到上颌或下颌仅余留单个牙的大范围缺损，甚至同时伴有软硬组织缺损时均可采用。其适应证如下：

1．各种牙列缺损，尤其是游离端缺牙者。

2．牙缺失伴有牙槽骨、颌骨或软组织缺损者。

3．拔牙创愈合过程中需制作过渡性义齿者，或青少年缺牙需维持缺牙间隙者。

4．牙周病需活动夹板固定松动牙者。

5．牙合面重度磨损或多个牙缺失等原因造成咬合垂直距离过低，需恢复垂直距离者。

6．拔牙后需要制作即刻义齿或因其它特殊需要的化妆义齿者。

可摘局部义齿的适用范围虽广，但也有临床注意事项，有以下情况不宜采用，如：

1. 因精神疾病生活不能自理者如痴呆症、癫痫、精神病等，对可摘局部义齿不便摘戴、保管、清洁，甚至有误吞义齿危险的患者。

2．对义齿材料过敏或对义齿异物感明显又无法克服者。

3．严重的牙体、牙周或黏膜病变未得到有效治疗控制者。

(二)优缺点

可摘局部义齿是牙列缺损修复中最普遍采用的方法之一，具有适用范围广，磨除牙体组织少，患者能自行摘戴，便于洗刷清洁，制作较简便，费用相对较低，便于修理等优点。但是，可摘局部义齿的体积大、部件多，初戴时患者常有异物感，有时会影响发音，引起恶心，其稳定性和咀嚼效能均不如固定义齿，若义齿设计不合理，制作质量差或患者口腔卫生习惯差等情况，还可能对患者带来基牙损伤、黏膜溃疡、菌斑形成和牙石堆积、龋病及牙周炎、牙槽嵴加速吸收、颞下颌关节病等不良后果。

二、可摘局部义齿的类型及支持方式

(一)按义齿对所承受力的支持方式分类(图5-1)

1．牙支持式义齿(tooth-supported dentures) 牙支持式指缺隙两端均有余留天然牙，两端基牙均设置支托，义齿所承受的力主要由天然牙承担。适用于缺牙少、基牙稳固的病例，其修复效果较好。

2．黏膜支持式义齿(mucosa-supporteddentures) 黏膜支持式指义齿所承受的力主要由黏膜及其下的牙槽骨负担。虽然缺隙的一端或两端有余留天然牙存在，但因余留牙松动或因咬合过紧而不设置支托，常用于缺牙多、余留基牙条件差，或咬合关系差的病例。

3．混合支持式义齿(tooth andmucosa-supported dentures) 混合支持式指义齿承受的力由天然牙和黏膜、牙槽嵴共同负担，基牙上设支托，基托适当伸展，其修复效果介于前两者之间。适用于各类牙列缺损，尤其是游离端缺牙病例，此为临床上最常用的形式。

(二)按义齿制作方法和材料分类

1. 塑料胶连式可摘局部义齿 义齿主要由甲基丙烯酸类树脂制作，以弯制钢丝卡环固位。制作工艺相对简单，价格低廉，修改方便，但体积较大，异物感强。适用于各种支持方式可摘局部义齿，多用作暂时性、过渡性义齿。

2．金属铸造支架式可摘局部义齿 一般由金属整体铸造支架和少量塑料(唇、颊侧及牙槽嵴顶处基板)构成，在后牙缺牙间隙小，牙合龈距过低时也可用金属将基托、人工牙、固位体全部整体铸造而成。因支架式可摘局部义齿用金属连接体取代了部分塑料基托，不但使义齿坚固耐用，而且体积明显减小，增加了美观和舒适感。但铸造支架式可摘局部义齿需采用精密铸造工艺，费用较高，制作复杂，修改困难，其适应证也相对较严格，如余留牙健康条件差，软、硬组织倒凹较大者等不宜选用。

三、可摘局部义齿与固定义齿修复的特点比较

修复牙列缺损的方法，按照固位方式的不同，常规有固定义齿和可摘局部义齿两类。另外，在合适的条件下，两者可以结合设计，称固定—可摘联合义齿修复。随着种植技术的发展，种植义齿已成为另一种新的修复牙列缺损的方法，有关内容见第九章。就常规固定义齿和可摘局部义齿修复来说，临床进行修复设计时，应根据缺牙部位、缺牙数目、基牙条件、患者局部与全身健康状况以及主观要求和客观经济条件等选择不同的义齿修复方法。固定义齿和可摘局部义齿修复的主要区别见表5—1。

第二节 牙列缺损及可摘局部义齿的分类

由于牙列缺损的部位及缺牙数目不同，设计出的可摘局部义齿也就各不相同，为了便于研究和讨论，进行修复设计和制作，使之条理化、规律化、简单化，同时方便临床病历记录和收费、统计等，有必要对其进行归纳、总结和分类。

许多学者从不同的角度提出了多种分类方法。Kennedy(1925)根据牙列缺损在牙弓上的位置，主要是游离端缺损与否，提出了Kennedy分类法。Cummer(1942)按照固位体在牙弓上的位置，更确切地说，按照支承线(支托间连线)和牙弓的关系提出了Cummer分类法。王征寿(1959)根据牙缺隙位置、数量及设计的卡环数，用三位数码命名，称王征寿六类分类法。Kratoehvil(1988)根据是否为游离端缺牙修复，将牙列缺损及其义齿修复划分为两类。这些分类方法各有特点，也有不足。本节仅就目前国内临床上常用的分类法，重点介绍Ken—nedy、Cummer、王征寿六类分类法和Kratoehvil分类法。

一、Kennedy牙列缺损分类

Kennedy分类是根据牙列缺损的情况，即根据缺牙所在部位及其与存留天然牙的关系，将牙列缺损分为四类(图5-2)：

第一类 牙弓两侧后部牙缺失，远中五天然牙存在。

第二类 牙弓一侧后部牙缺失，远中无五天然牙存在。

第三类 牙弓的一侧牙缺失，且缺隙两端均有天然牙存在。

第四类 牙弓前部牙连续缺失并跨过中线，天然牙在缺隙的远中。

Applezate对Kennedy分类提出8条具体应用法则，归纳解释如下：

第四类为单缺隙、无亚类，其余三类均按照除主要缺隙外的缺牙间隙数目作为亚类(图5—3)。即除主要缺隙外，如还有一个缺隙则为第一亚类，有两个缺隙则为第二亚类，依此类推。若前后都有缺牙，则以最后的缺牙间隙决定分类。若牙弓两侧后牙都有缺失，且一侧为远中游离端缺牙，另一侧为非游离端缺牙者，则以远中游离端缺牙间隙为基准，纳入第二类，另外缺隙数以亚类区别。若牙弓的最远端牙(如第三磨牙或第二磨牙)缺失但不修复，则不在分类之列。

Kennedy分类法表达了缺牙间隙所在的部位，体现了可摘局部义齿鞍基与基牙的关系，方法简单，容易掌握。然而，Kennedy分类法存在一定局限性。首先该分类法只能表明缺牙部位、缺牙间隙的数目，不能反映缺牙数目及前牙复杂的缺失情况。其次，亚类无法表明部位，因而不能反映缺牙对不同口腔生理、患者心理、功能的影响。另外，该分类法不能反映义齿的支持、固位、大体结构等方式。尽管存在上述缺憾，此分类法仍是目前国内外应用最普遍的一种方法。

二、可摘局部义齿的Cummer分类

Cummer分类是根据可摘局部义齿直接固位体(主要是起支点作用的支托)的连线与牙弓的位置关系，分为四类(图5—4)。固位体的连线称为支点线(fulcrumline)或卡环线(支托线)。某些学者认为支点线仅仅是通过两侧末端固位体的拾支托的连线，也把它称为转动轴(axisOfrotation，AR)。

第一类 支点线斜割牙弓，即斜线式。

第二类 支点线横割牙弓，即横线式

第三类 支点线位于牙弓的一侧而成前后方向者，即纵线式。

第四类 支点线构成多边形，即平面式。

Cummer分类的特点是按支点线或转动轴划分，简单明了，便于指导可摘局部义齿的固位稳定设计和固位体的设置，但该分类没有亚类，不能反映多缺隙牙列缺损的情况。

三、可摘局部义齿的王征寿六类分类

王征寿六类分类法是由卫征寿提出的，经其它学者改进和补充而形成。它是根据义齿设计形式及缺牙部位和缺隙数目来划分的，以三位数码命名，共分为六类(图5—5)。

第一类 牙弓一侧后牙缺失，其前后都设有基牙，义齿不与牙弓对侧相连。

第二类 牙弓一侧后牙缺失，基牙仅设在缺隙的一端，义齿不与牙弓对侧相连。

第三类 牙弓一侧后牙缺失，无论义齿末端是否为游离端，义齿与牙弓对侧(非缺牙区)相连。

第四类 缺牙区在牙弓两侧基牙的前方，主要为前牙缺失的义齿。

第五类 牙弓两侧后牙缺失，无论义齿末端是否为游离端，义齿两侧相连成一整体。

A.王征寿第一类；B．王征寿第二类；C王征寿第三类；D．王征寿第四类；E．王征寿第五类

F．王征寿第六类

第六类 牙弓一侧大部分或全部牙缺失，基牙全部在牙弓另一侧，且基牙侧亦可伴有牙缺失。 可摘局部义齿按上述规律分成1—6类，再加上代表卡环和缺隙的数目，构成义齿三位数的称法，即百位数代表分类类别，十位数代表实际卡环数，个位数代表除决定分类的主要缺牙区以外附加的缺隙数量。如双侧后牙缺失，并伴有一个前牙缺隙，设计双侧相连带有3只卡环的可摘局部义齿则记为531#义齿。若前后均有缺牙，分类发生矛盾时，以后缺隙为主。连续的前后缺失，基牙均在缺牙的远中，此种情况较为特殊，因义齿设计时主要考虑其呈现出的前牙游离缺失的特性，可归为第四类。

在临床实践中，该分类的优点是：根据义齿设计由简到繁、由少到多、由单侧到双侧的顺序，以三位数码命名可摘局部义齿，便于临床应用，在记录、归档、教学、计价等方面都有实用价值。此分类法亦存在一定局限性，如只反映缺牙多少与义齿的设计关系，不能完全反映是否是游离端缺牙等问题。

四、可摘局部义齿的Kratochvil分类

Kratochvil分类是根据可摘局部义齿的支持形式，即是牙支持还是牙与黏膜共同支持划分成两类(图5—6)。

第一类 牙支持可摘局部义齿(tooth home partial denture)，即牙合力主要由余留天然牙承担。

第二类 游离端可摘局部义齿(extension removable partial denture)，即视力主要由余留天然牙、黏膜及骨组织共同承担。

Kratoehvil分类是在牙列缺损固定化修复的大趋势下产生的。由于大部分缺牙少的非游离端牙列缺损已行固定义齿修复，因而可摘局部义齿主要用于缺牙多的非游离端和游离端缺损，这种分类的第一类义齿实际上就是Kennedy第三类牙列缺损的义齿设计，即非游离端可摘局部义齿，而Kratoehvil分类的第二类义齿实际上就是Kennedy第一、二、四类牙列缺损的义齿设计，即游离端义齿设计，包括单侧后牙、双侧后牙和前牙游离端可摘局部义齿。Kratochvil义齿分类的核心是强调义齿支持组织的差异，强调应按不同的支持形式来设计义齿。