租赁合同样本填写（房屋租赁合同模板）

房屋租赁合同

（合同编号：）

出租方（以下简称甲方）：

法定代表人：

住所：

办公地址：

联系方式：

承租方（以下简称乙方）：

法定代表人：

住所：

办公地址：

联系方式：

根据《中华人民共和国民法典》及其它相关法律法规的规定，甲、乙双方在平等、自愿的基础上，就甲方将房屋出租给乙方使用，乙方承租甲方房屋事宜，经双方协商一致，订立本合同。

第一条 前提

甲方保证所出租的房屋符合国家对租赁房屋的有关规定，租赁房屋符合消防要求，可供乙方承租使用。

第二条 租赁房屋基本状况

1、甲方出租给乙方的房屋坐落在 。该房屋建筑面积为 平方米，房屋用途为 ，房屋结构为 。甲方已向乙方出示房屋所有权证[证书编号： ]。

2、甲方作为该房屋的房地产权利人有权与乙方建立租赁关系。

【审核要素】

①房屋所有权证上的所有权人名称应与合同出租方名称一致（所有权人书面同意转租或授权其他主体签署合同的除外）；房产证上所载房屋用途与合同上约定用途一致。合同应当明确房屋所处位置，且该描述应当与房屋产权证书所载一致。

②无法提供产权证明文件或产证尚在办理的，应当要求出租方提供其他书面证明（如土地使用权证明、房屋预售许可证等），并要求其在本租赁合同中承诺赔偿因产权问题导致无法继续使用承租房屋的损失（如装修费用、租金差价、搬迁费用等）。

③如果房屋系转租的，应当要求合同对方提供由房屋产权人出具的书面同意转租文件，且须确认转租合同的转租期限和转租用途等条款未超过合同对方与房屋产权人之间租赁合同确定的内容（如属多次转租，应逐次审核前手出租方同意转租的文件直至产权人）。

④如果房屋系授权出租的，应当要求合同对方提供由房屋产权人出具的书面授权文件，且要求其在租赁合同中承诺赔偿因授权和产权问题导致无法继续使用承租房屋的损失（如装修费用、租金差价、搬迁费用等）。

⑤共有房屋出租的，应确认是否经其他共有人同意，是否有其他共有人同意出租的书面证明材料，比如授权委托书等等。

⑥合同应当明确承租房屋是否设置抵押，若该出租房屋已设抵押，则应当要求出租方就抵押权的实现问题作出维护承租方利益的书面承诺。

第三条 租赁用途、期限

1、乙方保证该房屋仅作 使用，未经甲方书面同意，乙方不得擅自改变该房屋用途。

2、租赁期限自甲方将该房屋正式交付乙方之日起至 年 月 日止（免租期为 月，自房屋正式交付之日起算）。

3、甲方应于 年 月 日前向乙方交付房产。交付时，双方必须办理交接手续并签署《房屋交付确认书》（可参考文末样本），共同对该房屋的交付现状、设施设备情况进行书面确认，交付确认书签署之日即为该房屋的正式交付时间。

4、乙方如需装修或者设置户外广告，需将方案书面告知甲方，且不得有损租赁房屋的主体结构，否则甲方有权要求乙方停止损害行为。

【审核要素】

①在租赁房屋前，应首先核实租赁房屋房产证上所载的用途，做到租赁合同上约定的用途不与规定用途相冲突。如果房产证上记载用途为住宅，则对于经营用房的承租原则上不予考虑。同时应审查是否在合同条款中明确约定租赁物的用途，如用于营业、办公或仓储等。

②根据《合同法》的规定，租赁期限不得超过20年，超过20年的，超过部分无效。租赁期间届满，当事人可以续订租赁合同，但约定的租赁期限自续订日起不得超过20年。因此在审查租赁合同时对于租赁期限超过20年的约定（如“永久”或者“30年”），需修改为20年以下。

③合同所约定的房屋交付时间、免租期应当结合公司的实际使用需求、装修时间等确定；如承租方可能存在提前退租可能性的，则建议租赁期限采用浮动机制，约定在承租方可以确定的最低租赁期限届满后，承租方有权选择继续承租N年或选择直接到期终止本合同。

④《房屋交付确认书》应当对房屋交付时的基本情况（如房屋基本结构、装修状况、已经安装的设施设备等）进行描述，同时应附载房屋的平面图样。如出租方对于返还房屋时的交付状态有特别要求（如保留正常使用后的状态返还、恢复交付时的原状等），则应在合同中明确房屋返还时的相应验收标准。

⑤如涉及装修改造，应在合同中约定：在不改变房屋主体结构、不危及原建筑物的安全或造成潜在危险的情况下，出租方同意承租方进行装修改造，并应约定合理的免租期限。

⑥对于租赁房屋用途为营业、办公的，承租方一般会悬挂公司名牌或进行其他广告宣传。因此，审查租赁合同时，注意合同是否约定承租方有权使用门头门楣及具体位置、有权在租赁物室外悬挂、张贴宣传资料以及利用其他方式进行企业、业务的广告宣传，并应约定出租方保证广告位的合法使用。一般情况下，此费用可约定为已包含在合同租金中。如约定由承租方另行支付，须对费用标准及支付作具体明确的约定。此外，如承租方有安装户外广告需求的，应提前与出租方沟通相关方案以及广告位的租赁价格问题等；在条件允许的情况下，建议事先咨询户外广告审批机关的意见。

第四条 租金及支付方式

1、租金数额采用以下第 种方式，即：

（1）平均租金方式：

。

（2）阶段性租金方式：

。

（3）其他方式：

。

2、租金按 结算，首期租金（自 至 年 月 日的租金）于 付清，以后各期租金的支付时间为 （如遇节假日，支付时间予以顺延）。甲方应当提前提供相应增值税专用发票。

【审核要素】

①如需约定租赁保证金，租赁保证金建议不超过月租金的3倍。同时，应约定租赁保证金的收据、费用抵扣、保证金补足和保证金返还等问题。

②租金标准、租金总额以及租金支付期限、支付比例、支付条件等需要明确。租金应当明确是否包含水电费、空调费、物业管理费等，以及是否为含增值税的价格，如果为含增值税价格，则需要出租方向承租方提供增值税专用发票。对于承租方为自然人或者无法开具增值税专用发票的，则建议租金约定为不含税价格；对于金额的描述，应当同时具备大小写格式，大小写金额须一致，大写使用汉字书写（即：壹、贰、叁、肆……佰、仟、万）。

③如果合同对方委托其他主体收取合同价款，则在合同中须明确约定出具发票的主体仍为合同对方，且要求合同对方对委托收款产生的风险承担责任。

④合同中应当明确收款主体、支付方式、支付时间等约定，以银行转账方式支付的，还应明确收款人银行账号、开户行、收款人名称等详细信息。

⑤租赁合同中，由于合同履行管理环节的问题或其他原因，承租方尽管没有违约的故意，但实际却未能按合同要求及时付款，常因此发生迟延付款的违约行为，经出租方提示才被动付款，违约风险较高，建议合同中补充如下约定：1、租赁合同中对公司延迟付款责任进行明确，明确延迟付款的违约金总额的最高限额；2、在合同付款条件中增加要求出租方出具相关文件（如发票、付款通知）后一定期限内公司予以付款的内容，增加出租方的付款提示义务，避免承租方因疏忽等原因迟延付款。此外，如租期较长，建议租金支付约定为分期支付，以减少租赁合同因各种原因提前终止后无法追回已付租金的风险。如出租方是转租或权利有瑕疵的情况下，更应注意此类风险，实践中常发生转租人欠付租金导致出租方与其终止合同，转租合同同时终止的情况；如果承租方已提前支付租金，存在无法收回的风险，因此应尽量约定为后付款。

第五条 续租、优先承租权、优先购买权

1、如乙方要求在租赁期满后继续承租该房屋，则应在租赁期满前提前3个月告知甲方，经甲方同意后，双方可在本租赁合同期满后重新签订租赁合同。

2、租赁期满后甲方拟继续出租该房屋的，在同等条件下，乙方享有优先承租权。

3、在租赁期内甲方有权出售该房屋，但应以书面形式提前 个月通知乙方，乙方享有以同等条件优先购买的权利。如乙方放弃优先购买权，则甲方应当确保房屋受让人继续履行本合同，乙方有权选择继续履行本合同或提前终止本租赁合同而无须承担违约责任。

【审核要素】

①若合同中未明确约定租赁期限届满后优先续租的适用条件，则需要在租赁期满后临时谈判，一旦谈判不成，将无法继续承租，这对承租方来说可能造成损失。因此，在合同中应明确约定租赁期限届满后，承租方有优先续租的权利并具体约定适用条件（如同等租金标准条件）。

②《合同法》第230条规定，出租方出卖租赁房屋的，应当在出卖之前的合理期限内通知承租方，承租方享有以同等条件优先购买的权利。优先购买权是承租方的一项法定权利，但在实践中，有部分出租方却会要求承租方在租赁合同中明确表示放弃优先购买权，如承租方同意此类条款的话，则将意味着放弃了自己所享有的法定权利。

③优先承租权没有明确的法律规定作为权利依据，必须由合同双方自行进行明确约定方可行使。

第六条 税收及费用

1、如因签订本租赁合同而产生印花税、登记费等，由甲乙双方按国家规定各自承担。甲方应当按照相关法规的规定办理房屋租赁的登记手续，乙方可协助提供登记所需资料。

2、该房屋在租赁期内实际发生的 等费用由乙方承担。上述缴费项目如由甲方代扣代缴的，乙方应在甲方缴费通知单规定的期限内向甲方结清所有费用，甲方应确保乙方获得相应的发票；如由乙方自行缴纳费用的项目，乙方应及时足额地向有关单位缴纳并承担相应责任。本款未提及的其它费用由甲方承担。

【审核要素】

①税收约定：如出租方要求承租方承担租赁房屋所涉及税收（如增值税、房产税等）的，建议直接将该税收金额纳入租金，税收仍由出租方缴纳。

②如出租方为了避税，要求将部分租金体现为物业管理费或其它形式的，原则上应当拒绝；如无法拒绝，则出租方应当书面承诺承担由此产生的全部法律责任。

③合同中应当明确有关承租房屋相关费用的种类、承担方、承担方式。如：水费、电费、采暖费、空调费、物业费、租赁合同备案费以及其它相关费用。明确了相关费用之后，建议再在合同中约定“在租赁期限内，本合同未提及的其他费用皆由出租方承担。”

第七条 房屋修缮与使用

1、甲方对该房屋未经乙方装修、改造的部分发生的自然损坏负有修缮义务；乙方对该房屋经其装修或改造的部分及因乙方使用不当对该房屋造成的损坏负有修缮义务。如乙方根据上述约定要求甲方承担修缮义务的，甲方应及时予以修缮，否则乙方有权委托其它有资质的单位进行修缮，相关费用由甲方承担。

2、乙方对甲方正常的房屋检查和维修负有协助义务。但甲方应当提前通知乙方，并且不得影响乙方的正常营业。

3、乙方应合理使用该房屋及其附属设施、设备。如因乙方管理、使用不当造成该房屋及属甲方所有的设施、设备毁损、灭失的，乙方应负责修复并承担损害赔偿责任。

【审核要素】

①房屋租赁合同应当明确约定房屋维修、修缮、更换和改良等事项。当租赁物影响承租方正常使用时，出租方应负责对租赁物及时进行维护、维修，费用由出租方承担（但承租方使用不当造成的维修费用由其自行承担）。同时，合同中应明确维修期间不得影响承租方正常营业及办公，且应约定如维修时间超过一定期限仍未能达到正常使用标准，承租方有权解除合同或者减少相应数额的租金。

②注意合同中是否约定了当供电、空调、供暖等一项或多项设施设备不能正常使用或影响承租方正常使用时，承租方有权拒付相应期间内的租金及水、电、空调等相应使用费，如果上述情形持续时间或累计时间达到一定时限的，承租方有权解除合同，并有权要求出租方按合同租金总额的一定比例支付违约金。

第八条 房屋的转租、转让和交换

1、除甲方已在本合同补充条款中同意乙方转租外，乙方在租赁期内，需事先征得甲方的书面同意，方可将该房屋部分或全部转租给他人。

2、乙方转租该房屋，应按规定与次承租方订立书面的转租合同。

3、在租赁期内，乙方将该房屋与他人承租的房屋进行交换，必须事先征得甲方书面同意。交换后，交换人应与甲方签订租赁主体变更合同并继续履行本合同。

【审核要素】

① 对是否允许承租方转租及转租的条件进行明确约定，承租方向其关联公司转租则不受限制，承租方只需书面通知出租方，承租权即可自动转移当然，新公司应书面向出租方出具确认函，确认合约中所有约定同样对新公司有效。如有关主管机关需要或新公司要求，出租方承诺将按相同约定及同等条件，按剩余的租期与新公司重新签订合约，并办理相关的租赁备案登记手续。如出租方违反约定，视为违约。

②为保护承租方的利益，应当明确合同期内提前退租的条款，并就提前退租的程序与补偿事宜作出明确约定；如无法增加提前退租的条款，则建议尽量在租赁合同中保留出租方同意转租的条款。

第九条 房屋返还时的状态

1、除甲方同意乙方续租外，乙方应在本合同终止、解除或退租后 个工作日内返还该房屋；未经甲方同意逾期返还房屋的，每逾期一日，乙方应按 元/平方米/天（人民币）向甲方支付该房屋占用使用费。约定的返还期限内乙方不需支付租金，但应支付本合同第六条第二款约定的费用。

2、乙方返还该房屋应符合正常使用后的状态。返还时，应结清各自应当承担的费用。

【审核要素】

①由于“恢复原状”将导致承租方承担相关费用，故应当争取将房屋返还状况约定为“返还房屋时承租房屋符合正常使用后的状态”。

②如存在租赁保证金的，租赁合同解除后，承租方结清租金、物业管理费和其他应付费用后，出租方原则上就应将保证金退还给承租方，但特殊情况下也可增加一些附件条件，比如，承租方以出租物业地址作为新设公司或分支机构的注册地址的，一旦租赁合同解除或终止，承租方必定要寻找新的办公场所，并办理的工商变更登记手续。那么，合同双方就可以公平、合理地约定：将承租方完成不再以出租物业为注册地址的变更登记手续作为保证金的退还条件。

第十条 合同的变更与解除

1、双方可以在租赁期间协商变更或解除本合同。任何一方提出变更或解除本合同的，除本合同另有约定外，至少应提前1个月以书面形式通知对方，经协商一致后双方签订书面协议。

2、有下列情形之一，甲方有权选择单方解除本合同，并要求乙方支付违约金及赔偿其遭受的一切损失：

（1）乙方未征得甲方书面同意改变房屋用途，致使房屋损坏的；

（2）因乙方原因造成房屋主体结构损坏的；

（3）乙方擅自转租该房屋、转让该房屋承租权或与他人交换各自承租的房屋的；

（4）乙方逾期不支付租金连续超过 月的；

（5）乙方利用该房屋进行非法活动，经甲方书面要求纠正仍拒绝纠正的。

甲方依据上述情形解除合同时，应提前10个工作日以书面形式通知乙方。乙方应依照本合同第九条第一款的规定与甲方办妥该房屋的移交手续， 租金及其他应付费用照实按日结算。

3、下列情形之一，乙方有权选择单方解除本合同，并要求甲方赔偿其遭受的一切损失：

（1）甲方未能按本合同的约定向乙方交付该房屋达 日的；

（2）租赁房产属于违章建筑，或被法院、有关机关采取查封等强制措施；

（3）甲方交付的该房屋不符合本合同的约定，致使不能实现租赁目的的；或甲方交付的房屋存在缺陷，危及乙方安全的。

（4）甲方不履行合同义务，经乙方书面要求纠正仍拒绝纠正的；

（5）因甲方原因导致乙方无法实际使用租赁房产的（包括但不限于房屋设定抵押后被行使抵押权）。

乙方依据上述情形解除合同时，应提前10个工作日以书面形式通知甲方。甲方应依照本合同第九条第一款的规定与乙方办妥该房屋的移交手续，甲方应及时退还结余款项，租金及其他应付费用照实按日结算。

【审核要素】

①禁止租赁合同的中途擅自解除作为合同的一项原则，在市场价格与合同价格不严重偏离的情况下，双方应当尽最大程度维护合同的稳定性。

②双方应对提前解除的条件和程序进行明确约定，比如，在租赁期限内，原则上双方均不得要求提前解除本合同。但在本合同签订之日起N年之后，如承租方要求提前解除合同的，需提前N个月以书面形式通知出租方，但应向出租方支付N个月租金作为补偿，还应当履行本合同约定的合同终止后的相关义务；如出租方要求提前解除合同的，需提前N个月以书面形式通知承租方，但应退还承租保证金，并对承租方的装修损失予以补偿。

③鉴于房屋租赁合同一般都是由出租方拟定和提供的，为了确保双方解除合同的权利基本对等，承租方可以多列举对方违约的一些事由，做到承租方能够合法解除合同而又不需支付违约金；而尽量避免自己违约导致出租方提前解除合同。

第十一条 违约责任

1、因甲方未告知乙方，该房屋出租前已抵押或产权转移已受到限制，造成乙方损失的，甲方应负责赔偿。

2、租赁期间，甲方不及时履行本合同约定的维修、养护责任，致使房屋损坏，造成乙方财产损失或人身伤害的，甲方应承担赔偿责任。

3、租赁期间，非本合同约定的情形，甲方擅自解除本合同，提前收回该房屋的，须提前 个月通知乙方，甲方须向乙方支付 个月的租金作为违约金。若支付的违约金不足抵付乙方损失（包括但不限于装修费用、租金差价、搬迁费用等等）的，甲方还应负责赔偿。

4、租赁期间，非本合同约定的情形，乙方擅自解除本合同，须提前 个月通知甲方，乙方须向甲方支付 个月的租金作为违约金。

5、乙方的装修或者广告牌设置造成房屋主体结构损害的，乙方应及时负责修复，否则由此产生的法律责任由乙方承担。

6、如因甲方原因未能在本合同约定的期限内办理房产交付手续，则乙方有权要求甲方每逾期一日按当月租金的 %支付违约金；

7、如因乙方原因未能在本合同约定的期限内支付租金，则甲方有权要求乙方每逾期一日按当月租金的 %支付违约金。

8、任何一方如违反本合同约定的保密条款，则由此给对方造成的损失须承担赔偿责任。

【审核要素】

①违约责任条款的约定应尽可能具体和量化，且应尽量保证双方权利义务基本对等。出租方强势的情况下，可能需约定一个宽限期(在此期间内，出租方不需支付违约金)，承租方需考虑宽限期长短的合理性。承租方应注意约定出租方延迟交付租赁标的物、交付的租赁物有瑕疵（包括权利瑕疵和质量瑕疵等方面）的违约责任及提前终止合同的违约责任等。为增加违约责任的可操作性，可以约定一方违约后计算损失的范围，也可约定违约金的具体金额或比例。

②对于出租方提前收回房屋的，应当承担违约责任；该违约责任的承担标准也应明确。

③对于出租方不及时履行房屋及其附属设施的维修义务，给承租方或客户造成损失的，应当承担赔偿责任。

④违约金计费基数建议以月租金为基准，违约金金额的上限建议控制在合同所涉及金额的20%；如果在商务谈判时，出租方要求按年度或者季度支付租金，但违约金计算基数却选用了应付租金的，则需要慎重计算每日需支付的违约金金额。

⑤租赁合同中一般应有出租方有权出租租赁标的物的保证条款，出租方应保证租赁标的物在交付时没有产权纠纷或其他纠纷，且应保证没有第三方就此主张权利。交付后如发生产权等纠纷或有第三方主张权利，则在保障承租方权益的前提下，由出租方负责解决，如造成承租方损失的，由出租方负责赔偿。并可进一步约定，其保证若有不真实之处，承租方有终止协议的权利，并有权要求出租方支付违约金并赔偿由此造成的损失。

第十二条 免责条件

1、因不可抗力原因致使本合同不能履行的，甲、乙双方互不追究违约责任，租金及其他应付费用照实按日结算并按本合同第九条的约定办理移交手续。

2、甲、乙双方同意在租赁期内，有下列情形之一的，本合同终止，双方互不承担责任：

（1）该房屋占用范围内的土地使用权依法提前收回的；

（2）该房屋因社会公共利益被依法征用的；

（3）该房屋因城市建设需要依法被列入房屋拆迁许可范围；

（4）该房屋因不可抗力被毁损、灭失或者被鉴定为危险房屋的；

如发生以上第（1）、（2）、（3）情形之一的，甲方应积极配合乙方获得政府部门相应补偿，包括但不限于装修补偿等。

第十三条 通知及送达

1、按照本合同须向一方送达的任何文件或通知，应以书面形式按收件方不时书面指定的地址或传真号码发出。

2、对于所有文件或通知：

（1）如以挂号邮件的方式发出，在寄出后第三(3)个工作日，视为已送达收件人；

（2）如以快递的方式发出，若双方在同一城市，则于投送快递当日视为已送达收件人，若双方在不同城市，则于投送快递后第三(3)个工作日视为已送达收件人；

（3）如当面交付，在交付之日视为已送达；

（4）如以传真方式发出，在传真发出之日(即发件人传真机的报告书确认已完成传真之日)视为已送达。

3、双方保证在本合同下不时提交的住所、地址、通讯地址、户口簿、身份证及其它登记文件等的合法有效性。如有变更，应立即通知另一方，否则，如因资料不实或变更一方未有及时通知变更而导致另一方通知送达不到的后果，其风险责任由变更一方自行承担。

【审核要素】

①通知的发送形式从大类上来分，基本可以分为书面通知、电子数据方式通知和口头通知；第三种口头通知一般是不建议采取的，在合同审查中对该通知方式也是不予推荐的。

②对通知的形式、送达的形式、送达的标准作出明确约定，以免诉讼中一方已收到另一方发出的通知仍然矢口否认。

第十四条 保密

未经对方事先书面同意，任何一方不得向第三方泄漏本合同以及甲乙双方就该房屋的租赁而签订的任何其他文件(若有)中所载的全部或部分条款和条件，除各方为讨论、制作、签署、履行及执行本合同而在确需知晓的基础上向其雇员、代理人、顾问等提供资料，或该等资料已由其他途径成为公开资料，或根据法律法规的规定或者根据政府部门、司法机关或证券交易所的要求必须予以披露外，否则将承担由此给对方造成的经济损失的赔偿责任。

第十五条 争议解决方式

本合同在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决，如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。

【审核要素】

①原则上应当选择诉讼解决方式，约定由公司所在地法院管辖，选择的法院不违反级别管辖、专属管辖的规定，如选择仲裁的，应明确仲裁委员会的名称、仲裁规则和仲裁地点。

第十六条 合同生效及其它

1、未经对方同意任何一方不得向本合同外的第三人泄露因履行本合同而获悉的对方的商业信息。

2、本合同未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

3、本合同附件作为本合同的补充部分，与本合同具有同等法律效力。如附件内容与本合同内容冲突，概以附件约定为准。

4、本合同自双方签字盖章之日起生效。

5、本合同签订后的15日内当事人应按规定办理合同登记备案。

6、本合同正本一式 份，甲方执 份，乙方执 份。

【审核要素】

①双方当事人在合同中的名称必须与其营业执照及公章所载一致。

②合同对方委托其他主体签订合同的，必须要求其出具授权委托书，且授权委托书中须载明合同的权利义务由委托人承担，以及明确的授权期限，保证签署合同的时间不应超过授权期限。

③签约主体若为自然人，应当面签字；如不能当面签字的，原则上应公证签字（同样适用于授权签约中委托人在授权书的签字）。

④根据《城市房地产管理法》第54条的规定，出租方和承租方应当签订书面租赁合同，约定租赁期限、租赁用途、租赁价格、修缮责任等条款，以及双方的其他权利和义务，并向房产管理部门登记备案。因此，在房屋租赁合同中应约定由出租方向房产管理部门登记备案并承担相关费用。

⑤如租赁合同中还设置有保险条款的，应明确是否投保、投保险种、被保险人以及保险费用负担主体。

⑥合同中的空白处必须填写完整，如空白处无需填写，应当划掉。

第十七条 其它约定事项

。

签署页（以下无正文）

出租方：

法定代表人或被授权人：

通讯地址：

邮政编码：

电话：

传真：

开户银行：

账号：

承租方：

法定代表人或被授权人：

通讯地址：

邮政编码：

电话：

传真：

签署日期：201 年 月 日

分页

样本：

房屋交付确认书

本《房屋交付确认书》为出租方 （以下简称甲方）同承租方 （以下简称乙方）所签订的编号为 《房屋租赁合同》的附件。现甲乙双方共同对该租赁房屋的交付现状确认如下：

一、水表现数：

二、电表现数：

三、煤气表现数：

四、结构布局及装修状况：

五、其他设施、设备：

六、附图：

甲方（盖章）：

代表：

乙方（盖章/签字）：

代表：

交付日期：201 年 月 日